국민건강보험 계산방법과 환급금 조회 신청방법 알아보기(본인부담 상한제)

1. 국민건강보험이란?

국민건강보험은 개인이 질병이나 부상으로 인해 고액의 진료비가 발생할 경우 가계에 부담이 가는 것을 방지하기 위해 매달 보험료를 내고 국민건강보험공단이 이를 운영하다 필요시 보험급여를 제공하는 제도입니다.

건강보험은 의무가입이 강제되기 때문에 가입여부를 선택할 수 없으며 직장가입 여부에 따라 직장가입자와 지역가입자로 구분됩니다. 직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자, 공무원, 교직원, 피부양자가 해당되며 지역가입자는 직장가입자와 피부양자를 제외한 나머지 가입자가 해당됩니다.

직장가입자 : 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자
지역가입자 : 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자

만약 본인의 건강보험 자격에 변동사항이 생긴다면 변동사항을 건강보험공단에 신고하여야 합니다.

2. 건강보험료 계산방법

직장가입자와 지역가입자로 구분되는 건강보험은 매달 납입하는 보험료를 계산하는 방식에 차이가 있습니다. 보험료는 개인의 소득을 산식에 적용하여 간단히 계산할 수 있어 매달 납부하는 건강보험료를 정확히 납부하고 있는지 한번쯤 확인해보는 것도 중요합니다.

2-1. 직장가입자 보수월액보험료

보수월액보험료는 동일 사업장에서 당해연도에 지급받은 보수총액을 실제로 근무한 개월수로 나눈 금액인 보수월액에 매년 산정되는 건강보험료율을 곱해 계산됩니다.

직장가입자는 근로자, 공무원, 사립학교교원으로 구분되어 건강보험료율을 부담하는 비율이 설정되어 있기 때문에 개인이 이 모두 부담하는 것이 아니라 사용자 또는 국가가 일정 비율을 함께 부담하는 형식입니다.

구분	계	가입자부담	사용자부담	국가부담
근로자	7.09%	3.545%	3.545%	-
공무원	7.09%	3.545%	-	3.545%
사립학교교원	7.09%	3.545%	2.127%	1.418%

2-2. 직장가입자 소득월액보험료

소득월액보험료는 보수월액에서 계산된 급여를 제외한 보수외소득이 연간 2,000만원을 초과할 경우 대상자가 됩니다. 즉, 사업장에서 받는 월급을 제외한 부업 등으로 발생한 소득이 2천만원을 초과할 경우 보수월액보험료와 함께 소득월액보험료를 납부하여야 합니다.

소득월액보험료는 보수월액보험료와 달리 직장가입자 본인이 모두 부담하여야 하며 상한액은 3,911,280원으로 설정되어 있습니다.

2-3. 지역보험료

지역가입자의 건강보험료는 소득, 재산, 자동차 등을 기준으로 한 점수를 합산하여 해당 점수에 금액을 곱해 산정됩니다.

소득점수는 연 소득 336만원을 기준으로 하여 이하의 경우 하한액인 19,780원을, 초과할 경우 산정방법에 따라 곱해 계산하며 계산된 점수에 2023년도 기준인 208.4원을 곱해 산정합니다.

소득금액	점수
336만원 ~ 6억6,199만원	95.25911708+(336만원 초과하는 1만원 당 1만분의 2,835.0928점)
6억6,199만원 초과	18,768.13점

3. 국민건강보험 환급금 조회 및 신청방법

만약 심평원에서 심사한 진료비가 법령의 기준을 초과하거나 착오로 인해 본인부담금을 과도하게 납부했다면 초과된 금액만큼 돌려받을 수 있습니다.

3-1. 본인부담액 상한제

또한, 의료비가 과도하게 나와 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과할 경우 그 초과액만큼 공단에서 부담하고 있습니다. 상한제는 사전과 사후로 구분되어 사전급여는 요양기관에서 공단에 청구하는 방식으로, 사후환급은 환자 본인이 부담한 금액이 상한액을 초과할 경우 계좌로 환급해주는 제도입니다.

사전급여 : 같은 요양기관에서 본인이 부담한 건강보험 일부부담금이 상한액을 초과할 경우 요양기관이 공단에 청구하여 지급
사후환급 : 본인이 부담한 일부부담금 총액이 상환액을 초과할 경우 환급해주는 제도